Хронические осложнения сахарного диабета: что должен знать фармацевт и как помочь клиенту?

Пациенты с сахарным диабетом и 1-го и 2-го типа являются одними из самых частых посетителей аптеки. Это связано как с тем, что все они получают препараты по государственной программе «Доступное лекарство», так и с тем, что сахарный диабет (СД) как комплексное нарушение углеводного обмена сам по себе сопровождается многими сопутствующими синдромами и осложнениями.

Иногда больные сахарным диабетом даже не догадываются, что их проблемы со зрением, боли в ногах или сухость стоп связаны с основным заболеванием. Они могут не говорить об этом врачу, но прийти для решения этих небольших проблем, по их мнению, в аптеку. Ведь фармацевтическая опека – более доступный и менее стрессовый для пациента вид медицинской помощи. Поэтому важно знать, какие же осложнения бывают у СД, какие симптомы вызывают, а главное – что посоветовать клиенту в каждой из ситуаций?

Осложнения сахарного диабета бывают острыми и хроническими. Сейчас мы поговорим о хронических.

К хроническим осложнениям СД относятся^(1,2):

Диабетическая нефропатия.
Осложнения со стороны зрения – это диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки глаза), катаракта и вторичная глаукома (повышение внутриглазного давления).
Диабетическая нейропатия.
Различные поражения крупных сосудов Сахарный диабет делает «младшими» все кардиологические заболевания за счет ускорения развития атеросклероза сосудов.
Синдром диабетической стопы.
Костные, суставные и кожные поражения.

Диабетическая ретинопатия

Основными факторами риска развития диабетической ретинопатии являются гипергликемия (повышение уровня глюкозы крови) и артериальная гипертензия⁽³⁾. Хроническая гипергликемия приводит к изменениям микроциркуляции в сетчатке, отеку центральной части сетчатки (макулопатия) и как следствие – нарушение зрения.

Какие главные жалобы пациента с СД позволяют заподозрить у него диабетическую ретинопатию^(2,4):

помутнение зрения;
темные пятна или «звезды»;
вспышки света;
увеличение количества плавающих частей;
размытость зрения только на один глаз, двоение в глазах;
утрата периферического зрения.

При наличии таких жалоб необходимо направить человека к офтальмологу.

Лечение диабетической ретинопатии основано на таких важных принципах, как^(3,5):

контроль гликемии;
контроль артериальной гипертензии;
контроль липидов крови;
отказ от курения;
осмотр и лечение поражений сетчатки и сопутствующих заболеваний у офтальмолога Контроль у офтальмолога от 1 до 4 раз в год в зависимости от тяжести заболевания.

Очень важно акцентировать внимание клиента с СД на необходимости контроля глюкозы крови и АД. Поэтому такому пациенту нужны собственные бытовые глюкометры (тем более, что части пациентов стоимость тест-полосок к глюкометру компенсирует государство по программе «Доступные лекарства») и тонометр. И именно фармацевт может быть тем человеком, который поможет в выборе глюкометра и тонометра и научит ими пользоваться.

Диабетическая нефропатия (диабетическая болезнь почек)

СД приводит к изменениям в клубочках почек, ответственных за фильтрацию. В результате в мочу начинает выделяться белок, сначала в малых количествах (30-300 мг/1 г креатинина) – микроальбуминурия; а затем – и в большом количестве – протеинурия⁽⁶⁾Эти процессы в клубочках запускают ряд изменений, приводящих к почечной недостаточности с повышением уровня креатинина и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Заболевание почек может длительно протекать бессимптомно или иметь неспецифические симптомы, такие как быстрая утомляемость или нарушение сна. Первым явным симптомом заболевания может являться накопление жидкости и появление отеков. К другим симптомам относятся потеря сна, плохой аппетит, слабость и трудности с концентрацией⁽⁷⁾.

Основные подходы к лечению и профилактике хронической болезни почек^(6,8):

контроль гликемии и давления, в том числе и самим пациентом (не забывайте о глюкометрах и тонометрах), контроль микроальбуминурии в лабораторных условиях;
у пациентов с альбуминурией или явной протеинурией в качестве профилактики применяют ингибиторы АПФ или БРА независимо от высоты артериального давления. В случае невозможности применения этих препаратов при повышении АД используют недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы или диуретики;
назначение статинов для контроля холестерина и липидов крови;
необходимо нормализовать массу тела;
пациенту не следует использовать нефротоксические препараты. И здесь одна из ведущих ролей тоже принадлежит фармацевту, поскольку не все врачи согласовывают между собой свои назначения, а некоторые лекарства пациент может принимать вообще самостоятельно. И именно фармацевт может своевременно предупредить клиента о побочных действиях того или иного препарата.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия – это состояние, характеризующееся соматическими и/или вегетативными проявлениями со стороны периферической нервной системы, такими как боль, парестезии (нарушение чувствительности, ощущение «ползания муравьев», жар, покалывание) и онемение (ощущение пациенты описывают как «ходьба в толсте» носках»), особенно в стопах и в икры, которые часто усиливаются ночью, нарушая качество жизни и сна⁽⁹⁾. Боль пациенты описывают как жжение, болезненный холод, рези, покалывание, ощущение «поражения электрическим током». Может быть также чрезмерная реакция на болевые и даже неболевые раздражители, как контакт с обувью, носками или постельным бельем. Именно на такие боли пациент может жаловаться фармацевту с просьбой порекомендовать какой-либо обезболивающий крем. Поэтому важно помнить о таком усложнении СД.

Консенсусные рекомендации по лечению диабетической полинейропатии содержат^(9,10):

бенфотиамин или комплексные препараты витаминов группы В;
альфа-липоевую (тиоктовую) кислоту в дозировке 600 мг/сут;
препараты центрального действия для лечения хронической боли Могут применяться как прегабалин (300-600 мг/сут), габапентин (900-3600 мг/сут) и мирогабалин (15-30 мг/сут), так и антидепрессанты типа амитриптилина (75-150 мг/сут), венлафаксина (150 -225 мг/сут), дулоксетина (40-60 мг/сут), десвенлафаксина (200 мг/сут) и т.д. Иногда используют окскарбазепин, ламотриджин, лакосамид и вальпроевую кислоту. Второй линией лечения является назначение трамадола и сильных опиоидов, третьей местных анальгетиков типа крема или пластыря с капсаицином.

Назначение лечения должно происходить под наблюдением врача. Следует об этом отметить пациенту.

Синдром диабетической стопы

Повреждение стопы во время СД чаще всего является следствием сочетания нейропатии с ишемией (нарушением кровоснабжения) конечности вследствие атеросклеротических изменений сосудов. не заживают. Затем стопа становится красной и Набухшей, при выраженных ишемических изменениях может быть, наоборот, бледного цвета с синюшным оттенком или пигментацией. Возникают изменения в суставах.

Фармацевт может помочь клиенту в профилактике такого состояния. Для этого нужно порекомендовать^(8,11):

ежедневный осмотр стоп самостоятельно или с помощником для выявления травм, потертостей или язв, которые могут инфицироваться;
ежедневный туалет ног водой с мылом с тщательным вытиранием досуха, особенно межпальцевых промежутков;
ногти нужно срезать атравматично по ровной линии, уход за стопой для удаления мозолей и лечения трещин лучше доверить пологу;
нужно порекомендовать клиенту увлажняющие кремы по уходу за стопами, ношение удобной обуви с разгрузками и вкладышами на местах возможного натирания, носить носки швами наверх или совсем без швов;
в случае появления трещин, язв, резкой боли или бледности стопы, изменения цвета кожи нужно немедленно обратиться к хирургу;
очень важен контроль уровня глюкозы крови.

Надеемся, что эта информация поможет вам лучше оценить комплексность проблемы СД и важность профилактики и раннего лечения его осложнений у посетителей.

Источники: