Железодефицитная анемия и железодефицитные состояния в зоне внимания фармацевта

Такие женщины приходят к вам за советом практически каждый день. Более того, вы сами можете быть такой женщиной. Жалобы на хроническую усталость, ухудшение памяти, плохой сон, синдром беспокойных ног, бледность или сухость кожи, выпадение и ломкость волос, снижение концентрации внимания и другие симптомы являются неспецифическими признаками дефицита железа и железодефицитной анемии. Иногда они настолько неспецифичны, что женщина не знает об этом и может прийти к вам за советом по выбору шампуня от выпадения волос или препаратов для улучшения сна.

Именно поэтому очень важна роль фармацевта, который сможет вовремя заподозрить проблему и направить к врачу. И врачи, к сожалению, при назначении лечения железодефицитной анемии не всегда акцентируют внимание на правилах приема препаратов железа, их взаимодействии с другими лекарственными средствами и пищевыми продуктами, особенностях питания больного, поэтому фармацевтическая помощь больному здесь не менее важна, чем само назначенное лечение.

Анемия (по данным ВОЗ) — состояние, когда уровень гемоглобина падает ниже нормальных значений: у мужчин — ниже 130 г/л, у небеременных женщин — ниже 120 г/л и у беременных ниже 110 г/л. ⁽¹⁾. Анемии различаются по своему патогенезу, но наиболее распространенной остается железодефицитная.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – снижение уровня гемоглобина, возникающее вследствие нарушения синтеза гема вследствие дефицита железа.

Основные причины возникновение железодефицитной анемии (ЖДА) и железодефицита (ЖД) можно свести к трем основным группам ^{(1; 2)}:

1. Недостаточное поступление железа в организм. из-за плохого питания. Больше всего гемового (животного) железа содержится в мясе, рыбе и птице. Альтернативные источники негемового железа включают бобовые, орехи и крупы. Рекомендуемая суточная норма железа для здорового человека должна составлять 8–27 мг/сут.

При этом на усвоение гемового железа практически не влияют другие продукты питания, тогда как всасывание негемового железа в свободной ионной форме (двухвалентной и трехвалентной) тормозят дубильные вещества (чай, кофе), карбонаты, фосфаты, оксалаты, фитаты, аскорбиновая кислота улучшает усвоение негемового железа. ⁽¹⁾.

2. Потеря железа в организме. Чаще это происходит из-за кровотечения; хроническое воспаление также играет свою роль. Причиной может быть либо желудочно-кишечное кровотечение у представителей обоих полов, либо, что чаще, обильные менструальные кровотечения, которые, по разным оценкам, встречаются у 18-38% женщин. ⁽²⁾. Основные причины обильных менструальных кровотечений: миома матки; аденомиоз; синдром поликистозных яичников; нарушения свертываемости крови – наследственные и приобретенные, в том числе вследствие приема антикоагулянтов; злокачественные новообразования; травмы шейки матки и влагалища, а также кровопотери во время беременности и родов ⁽²⁾.

Кровопотеря в течение нормального менструального цикла составляет примерно 25–50 мл крови, при этом средние потери железа колеблются от 1 до 3 г/сут.

3. Снижение всасывания железа. (мальабсорбция железа) вследствие гастрита или бариатрической хирургии.

Проблема ЗДА еще и в том, что это верхушка айсберга, всплывшая на поверхность. Ему предшествует длительный период дефицита железа. Организм в первую очередь тратит железо на синтез гема и, если его недостаточно для эритропоэза в депо, забирает железо из свободного пула. На этом этапе у человека уже могут наблюдаться симптомы дефицита железа, но уровень гемоглобина все еще остается нормальным. ⁽³⁾. Симптомы развиваются медленно и характеризуют как саму анемию, так и дефицит железа.

Симптомы дефицит железа (ДД) и железодефицитная анемия (ЖДА) ^(1–3):

хроническая усталость, слабость;
снижение толерантности к физическим нагрузкам;
нарушение сна, бессонница;
синдром беспокойных ног (болезнь Виллиса-Экбома). Сопровождается дискомфортом в стопах и икрах, который проходит при постоянных движениях ног. Возникает, как правило, в состоянии покоя, перед сном, нарушая засыпание и качество жизни в целом. Дефицит железа – не единственный фактор, способствующий возникновению этого синдрома, но один из ведущих;
расстройства пищевого поведения (патофагия) – склонность к поеданию глины, мела, льда, бумаги и других несъедобных веществ;
нарушение когнитивных функций (внимание, память) и снижение продуктивности труда;
снижение иммунитета, предрасположенность к частым простудам;
бледность кожи и слизистых оболочек;
сердцебиение, одышка, ощущение нехватки воздуха;
сухая кожа, выпадение волос, горизонтальные линии или вмятины на ногтях.

Диагностика ЗДА

1. Общий анализ крови. В нем можно увидеть снижение уровня гемоглобина, снижение цветового показателя, гипохромию (слабую окраску) эритроцитов, микроцитоз (размер эритроцитов меньше нормы) и анизоцитоз (различные по форме и размеру эритроциты). Характерно также увеличение количества тромбоцитов. ⁽¹⁾.

Степени тяжести анемии в зависимости от уровня гемоглобина по ВОЗ (для взрослого населения) ⁽¹⁾:

небеременные женщины: легкие – 110-119 г/л; средний – 80-109 г/л; тяжелая – ниже 80 г/л;
беременные: легкие – 100-109 г/л; средний – 70-99 г/л; тяжелая – ниже 70 г/л;
мужчины: легкие – 110-129 г/л; средний – 80-109 г/л; тяжелая – ниже 80 г/л.

2. Железо сыворотки крови, железосвязывающая способность крови (BBF), ферритин сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом.

Ферритин показывает наличие дефицита железа даже без снижения уровня гемоглобина и является наиболее чувствительным и доступным индикатором дефицита железа. Нижний предел ферритина ВОЗ установлен на уровне 15 нг/мл, однако, по данным Национального исследования здоровья и питания США, сывороточный ферритин должен составлять не менее 25,7 нг/мл. ⁽³⁾. Аналогичным образом, порог коэффициента насыщения трансферрина железом (TSAT) должен составлять не менее 20%. ⁽³⁾.

АСД у беременных

У беременных САР является наиболее распространенной проблемой, от которой страдают около 75% беременных женщин во всем мире и около 50% беременных женщин в странах с высоким уровнем дохода. ⁽⁴⁾. Чаще всего проявления анемии диагностируются во втором триместре (27,8%) ⁽⁴⁾.

ВЗК у будущей матери повышает риск преждевременных родов, неонатальной анемии, задержки внутриутробного развития и низкой массы тела ребенка при рождении. ⁽³⁾. Исследования указывают на двукратное увеличение материнской смертности в случае снижения гемоглобина ниже 70 г/л. Снижение гемоглобина на каждые 10 г/л увеличивает материнскую смертность на 29% ⁽²⁾.

В связи с этими рисками ВОЗ рекомендует всем беременным ежедневно принимать железо в дозе 30–60 мг с проведением скрининга один раз в триместр. Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) также рекомендует ежедневный прием железа всем беременным женщинам, прошедшим скрининг при первом посещении и на сроке беременности 28 недель. Принимая во внимание, что Национальный институт здравоохранения и передового ухода (NICE) Великобритании не рекомендует рутинный ежедневный прием железа беременным женщинам без показаний при скрининге при первом посещении и на 28 неделе беременности. ^{(3; 4)}.

Лечение САР

Основной метод лечения – заместительная терапия препаратами железа. Предпочтение следует отдавать пероральным формам. Парентеральное введение применяют только в том случае, если пероральное введение железа в адекватных дозах показало его неэффективность или имеются заболевания, препятствующие энтеральному всасыванию железа, например, воспалительные заболевания кишечника. ⁽¹⁾. Такие рекомендации обусловлены, в частности, высокими рисками применения парентеральных форм, например анафилаксии. Карбоксимальтоза железа и ферумокситол разрешены для парентерального введения. ⁽¹⁾.

Пероральные препараты железа и их дозы. (Ауэрбах М., 2023) ⁽³⁾:

Цитрат железа – таблетки 1 г – 210 мг элементарного железа.
Железо мальтол – таблетки 30 мг – 30 мг элементарного железа.
Железа фумарат – таблетки 324 мг или 325 мг – 106 мг элементарного железа.
Глюконат железа – таблетки по 240 мг (27 мг элементарного железа), таблетки по 324 мг (38 мг элементарного железа), таблетки по 325 мг (36 мг элементарного железа).
Железа сульфат – таблетки по 325 мг (65 мг элементарного железа); жидкая форма 220 мг/мл (44 мг элементарного железа в 5 мл); раствор 75 мг/мл (15 мг элементарного железа в 1 мл).
Комплексные препараты.

Из всех форм перорального железа чаще всего применяют двухвалентное железо в форме сульфата железа как наиболее эффективное и доступное для пациента. Терапевтическая доза — 325 мг (65 мг элементарного железа в сутки) 3 раза в сутки. Хотя даже применение более низких доз (15-20 мг/сут) также эффективно и имеет меньше побочных эффектов. ⁽¹⁾. Но, поскольку применение сульфата железа часто сопровождается побочными эффектами в виде тошноты, запора или диареи, применяют и другие препараты, где доза элементарного железа меньшая.

Критерии эффективности терапии препаратами железа ⁽¹⁾:

повышение уровня гемоглобина более 2 г/дл после 3 недель терапии или
повышение уровня гемоглобина более чем на 1 г/дл через 14 дней терапии.

После восстановления нормального уровня гемоглобина важно продолжать прием препаратов не менее 3 месяцев для восстановления депо железа.

Особенности приема препаратов железа ^(1–3):

прием препаратов железа утром, когда уровень гепсидина наиболее низкий (гепсидин – регулятор обмена железа);
запить препарат полным стаканом воды;
принимать натощак, по крайней мере, за 1 час до еды, питья, других лекарств или витаминов;
чай, кофе, продукты с повышенным содержанием фитатов, а также препараты и продукты, содержащие кальций, снижают всасывание железа;
для улучшения усвоения железа целесообразно дополнительно применять аскорбиновую кислоту в дозе 500 мг в сутки.

Особенности питания при дефиците железа ⁽²⁾:

в рационе должно содержаться достаточное количество гемового (животного) железа (мясо, рыба, птица, субпродукты (печень, сердце), яйца);
другие источники железа (негемового): бобовые, орехи, семена, гречка, овсянка, сухофрукты (чернослив, курага), овощи и зелень (шпинат, крапива, капуста);
для улучшения усвоения железа рекомендуются продукты, содержащие много витамина С – цитрусовые, зелень, клубника;
ограничьте употребление чая, кофе и продуктов с повышенным содержанием кальция (молочные продукты, сыры) во время еды;
использование для приготовления пищи чугунной посуды, особенно кислой, увеличивает содержание железа в пище.

Надеюсь, что данный материал поможет Вам в повседневной деятельности своевременно выявить неспецифические признаки анемии и железодефицита, направить такого больного к врачу, поможет в подборе препаратов железа и минимизации их побочных эффектов, станет ориентиром в профилактике и диагностике железодефицитных состояний. А может быть, это даже поможет лично вам, ведь большинство фармацевтов все-таки женщины, для которых проблема железодефицита и железодефицитной анемии особенно актуальна.

Источники: