Дисменорея (болезненные менструации) – основные подходы к лечению

Дисменорея – рецидивирующее периодическое патологическое состояние, связанное с менструацией и проявляющееся спазматическими болями в нижних отделах живота и пояснице, которое также может сопровождаться нейровегетативными, метаболическими и психоэмоциональными расстройствами. ⁽¹⁾.

Дисменорея на самом деле является очень распространенным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста, особенно молодых девушек и подростков. Глобальная распространенность дисменореи в мире составляет 41,7–94%. ⁽²⁾. А по данным ВОЗ среди подростков до 19 лет этот показатель вообще составляет 94%. ⁽¹⁾. При этом большинство женщин считают это нормальным явлением и не обращаются за помощью в медицинские учреждения. Это одновременно следствие традиционной культуры и неосведомленности молодежи, а также определенного табу на тему менструации в обществе.

Но эта тема важна, в частности, в социальном плане. В США, например, дисменорея является причиной пропуска до 600 миллионов рабочих часов в год. ⁽¹⁾. Дисменорея заставляет пропускать занятия, приводит к снижению успеваемости, может стать причиной нарушений социализации и депрессивных расстройств.

Если все эти девушки и женщины не обратятся к врачу, куда они обратятся за помощью? Конечно, в аптеку. Именно сотрудник регистратуры может помочь такой женщине, порекомендовать при необходимости обратиться за медицинской помощью, дать советы по профилактике этого неприятного состояния и методам лечения.

Важно понимать, что дисменорея – это не только боль. Рекомендации по дисменорее ⁽⁴⁾ указывает на такое распространенность симптомов среди лиц с диагнозом дисменорея:

• боль внизу живота – 100% (боль сама по себе является основным симптомом, по которому устанавливается диагноз);
• тошнота, рвота – до 90%;
• повышенная утомляемость – 80%;
• боль в пояснице – 60%;
• головокружение – 60%;
• диарея – 60%;
• головная боль — 40%.

Также могут наблюдаться общая слабость, вздутие живота, повышение температуры тела (иногда до 38°С). Все это недооцененные симптомы дисменореи, ухудшающие качество жизни.

Патофизиология дисменореи

Во второй (лютеиновой) фазе цикла в результате падения уровня прогестерона в эндометрии накапливается простагландин F2α и другие медиаторы воспаления. ⁽¹⁾. В результате отторжения эндометрия во время менструации в системный кровоток массово выбрасывается простагландин, синтезируемый из фосфолипидных мембран эндометрия. Простагландин F2α обладает сосудорасширяющими свойствами и снижает агрегацию тромбоцитов, что способствует усилению кровотечения. Это также вызывает неритмичные сокращения гладких мышц матки, ишемию ее тканей, повышение тонуса матки и, соответственно, болевой синдром.

Кроме того, простагландины, попадая в большой круг кровообращения, вызывают все остальные неспецифические симптомы, такие как тошнота, отсутствие аппетита, вздутие живота, общая утомляемость и головная боль. ^{(1; 2)}. Это явление еще называют «простагландиновым штормом». ⁽⁵⁾.

Стресс играет одну из решающих ролей в развитии симптомов дисменореи. Высвобождающийся в результате стресса кортизол приводит не только к развитию депрессивных состояний, но и к увеличению синтеза простагландинов. ^{(1; 5; 6)}. Кроме того, кортикостероиды сами по себе усиливают спазм миометрия. А стресс значительно повышает уровень ЦОГ-2, под влиянием которого происходит синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. ⁽²⁾. Длительный повышенный уровень кортизола вызывает иммуносупрессию и увеличивает тяжесть дисменореи. ^{(2; 6)}.

В случае первичная дисменорея у женщин другой патологии органов малого таза нет. Боль появляется в течение 6–12 месяцев с момента менархе (первой менструации), локализуется в нижних отделах живота, носит спазматический характер, имеет циклический характер и связана с овуляторным циклом. Эта боль может начаться за 1-2 дня до менструации или в первые дни менструации, продолжается от 2 до 48 часов, иногда до 72 часов. Боль может иррадиировать в поясницу и бедра, сопровождается сопутствующими симптомами, такими как тошнота, рвота, головная боль, головокружение, раздражительность, бессонница, может значительно снижать физическую активность, но редко вызывает серьезные осложнения. ^{(4; 7)}.

Вторичная дисменорея всегда вызвано каким-либо другим, первичным заболеванием органов малого таза. Этиологическими факторами вторичной дисменореи являются аденомиоз, миома, эндометриоз, последствия перенесенных инфекционных процессов органов малого таза, меноррагия или наличие внутриматочной спирали. ⁽⁴⁾.

В отличие от первичной, при вторичной дисменорее боли возникают через несколько лет после начала менархе, хронические боли в области таза могут беспокоить между менструациями. Оно может сопровождаться болью при половом акте, бесплодием, обильными менструальными кровотечениями. Боль может возникать за 2-3 дня до начала менструации и сохраняться на протяжении всего ее периода. ^{(4; 7)}.

Основные подходы к лечению

Здесь мы будем говорить преимущественно о лечении первичной дисменореи, поскольку при вторичной дисменорее главное – лечить основное заболевание. Хотя непосредственной причиной боли в обоих случаях является повышенное выделение простагландинов, в связи с чем в обоих случаях показано лечение противовоспалительными обезболивающими.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Это препараты первого выбора при лечении дисменореи. НПВП – как неселективные, блокирующие как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, и селективные, блокирующие преимущественно ЦОГ-2, – являются наиболее эффективными для снижения уровня простагландинов. Ведь простагландины синтезируются из арахидоновой кислоты под действием ЦОГ-2. Считается, что поскольку время приема препаратов каждый месяц короткое, влияние на формирование гастропатий незначительное, поэтому возможно применение как неселективных НПВП, так и селективных, блокирующих преимущественно ЦОГ-2.

Применяют напроксен натрия, ибупрофен, кетопрофен, мефенаминовую кислоту. ⁽¹⁾диклофенак как в пероральной форме, так и в форме суппозиториев. ^{(1; 2)}. Эти препараты были одобрены FDA для лечения дисменореи. Многие работы указывают на эффективность нимесулида. ⁽²⁾целекоксиб ⁽¹⁾ и ацеклофенак ⁽⁷⁾. Парацетамол можно рекомендовать в качестве дополнительного препарата с анальгетическим действием, поскольку он практически не обладает прямой противовоспалительной активностью и способностью снижать уровень простагландинов.

Рекомендуется начинать прием НПВП за 1-2 дня до менструации. Если цикл неустойчив и трудно определить вероятную дату начала менструации, то прием начинают в первый день менструации и далее 2-3 дня по мере необходимости. Прием НПВП не только облегчает боль и связанные с ней симптомы, но и помогает уменьшить кровопотерю.

2. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Эти препараты предотвращают овуляцию и боли, связанные с этими гормональными изменениями, уменьшают толщину эндометрия и, соответственно, выделение им простагландинов, уменьшают объем кровопотери. ⁽⁴⁾. Но ввиду противопоказаний и побочных эффектов данную группу препаратов назначает врач, куда фармацевт может направить пациента в случае необходимости.

3. Прогестиновые препараты (мини-таблетки)

Они также могут уменьшить толщину эндометрия и частично предотвратить овуляцию. ⁽⁴⁾. Их также назначает врач.

4. Внутриматочные спирали (ВМС) с гормональным компонентом.

Используются гормональные ВМС, поскольку простая ВМС сама по себе может быть причиной вторичной дисменореи.

5. Дополнительные методы ⁽¹⁾

• назначение витамина Е, полиненасыщенных жирных кислот омега-3 и профилактических доз витамина D;
• фитоэстрогены как в лекарствах, так и в пищевых продуктах (фруктах, овощах, зерновых, особенно соевых бобах, тофу и соевом молоке);
• чрескожная электростимуляция нервов ^{(1; 4)}обеспечивает эффект в течение 24 часов;
• запись на пленку (умеренные доказательства);
• методы релаксации (йога, медитация, дыхательные практики и т. д.) ⁽⁷⁾.

Фармацевтическая помощь таким пациентам включает также модификацию факторов образа жизни и снижение воздействия провоцирующих факторов.

Провоцирующие факторы дисменореи ⁽⁷⁾

1. Хронический стресс, депрессивные расстройства, бессонница.
2. Избыточная или недостаточная масса тела (ИМТ менее 20 или более 30 кг/м²).
3. Дефицит в рационе полиненасыщенных жирных кислот омега-3 и витамина Е.
4. Курение никотина и табака, вызывающее спазм сосудов матки и ишемию.
5. Низкая физическая активность, малоподвижный образ жизни.
6. Чрезмерное употребление кофеина.

Надеюсь, что данная статья будет интересна и полезна работникам регистратуры и поможет в обеспечении качественными лекарственными препаратами больных дисменореей. Это тем более важно, что зачастую такими пациентками являются молодые девушки, которые стыдятся рассказать врачу о своей проблеме, считая ее несущественной и общей для всех женщин. А дисменорея означает часы и дни потери качества жизни, невозможность заниматься повседневными делами, полноценно учиться и работать. Поэтому очень важно, когда такая женщина встретит настоящего профессионала, который порекомендует не только симптоматическое, но и профилактическое лечение, посоветует при необходимости обратиться к врачу и даже одной такой беседой снизит уровень тревоги и стресса, а соответственно и уровень кортизола в крови пациента. И мы знаем, что стресс является одним из основных факторов, провоцирующих и усугубляющих дисменорею.